ミスが許されない仕事が様々あるとおもいますが、医療、銀行、交通機関など様々な場面があると思いますが、ミスを防ぐ仕組み・体制を教えてください。回答はゆっくりでもかまいません。

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  • 登録:2004/03/11 16:53:29
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回答(25件)

id:yumiyoshi_san No.1

yumiyoshi_san回答回数232ベストアンサー獲得回数02004/03/11 17:00:45

ポイント12pt

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/ansin/an391202.htm

お知らせ : YOMIURI ONLINE(読売新聞)

キーワードとして、「危機管理」「ハインリッヒ」で検索すると、望まれているようなHPはもっと色々出てきそうです。

id:maildeli

フィルセーフ、デッドマンズなんちゃらはけんさくしたのですが。危機管理のことだったのでしょうか?ミス後の対応が肝心ということでしょうか。できればミスを未然に防ぐ仕組みがあるとうれしいです。

2004/03/11 17:06:00
id:Britty No.2

Britty回答回数78ベストアンサー獲得回数02004/03/11 17:09:22

ポイント12pt

ミスを防ぐ対策はありますが「ミスは起きます」。安全工学 で検索されてはいかがかと。URLはダミーです。

薬学専門の方から聴いた話では「実験中ミスが起こったとき、ミスを起こした人間は事故処理に参加しない」メンタル要因は大きいということでしょうか。

id:maildeli

なるほど、安全工学というキーワードだったんですね。ただやっぱりある程度防ぐようにしなければなりませんね。ミスが許されないところは、やっぱりそれなりの仕組みになっているのでしょうか?

2004/03/11 17:13:43
id:sanmei No.3

sanmei回答回数8ベストアンサー獲得回数02004/03/11 17:15:46

ポイント12pt

http://www.melma.com/mag/86/m00096386/a00000057.html

このメルマガのバックナンバーは移動しました - melma!

やっぱり指差し呼称でしょう。

id:maildeli

指差し確認は、なにやら日本だけ?らしいです。

2004/03/11 17:17:31
id:sakichin No.4

sakichin回答回数152ベストアンサー獲得回数02004/03/11 17:27:47

ポイント12pt

工場や交通機関ではミスが人命に関わることがあるため様々な安全活動が行われています。

そのなかに危険予知訓練というものがあります。

これは日常の作業の中で危険な箇所を抽出・

確認し注意を喚起するものです。

リンク先のような紙芝居風の絵を使って

1人〜数人で問題点を意見を出し合い、指差し確認します。

活動は作業の直前、または定期的に集まって行います。

絵は自分たちで描いて持ち寄ります。

抽出された危険箇所のうち構造的に直せるもの

(機械にカバーをかぶせるなど)は直します。

危険箇所を書いた紙を機械に貼ったりもします。

安全を確認する癖を付けておくことで、作業前に紙芝居なしでも危険箇所を探す習慣ができます。

http://www.rinsaibou.or.jp/cont02/items09/0209_01_idx.html

「指差し呼称」の進め方(林業)

指差し呼称(指差し確認)は危険を伴う作業の要所要所で、

集中力を高め、「うっかり、ぼんやり」などの人間のエラーによる事故を防ぐのに役立ちます。

声を出して体を動かすことによりミスが少なくなります。

鉄道の駅員やバスの運転手が必ずやっているアレです。

id:maildeli

ありがとうございます。紙芝居はいいですね。そういえばドイツのフォークリフトのビデオを思い出しました。

2004/03/11 18:20:21
id:nikuzure No.5

nikuzure回答回数89ベストアンサー獲得回数02004/03/11 17:37:13

ポイント12pt

ミスを防ぐ、という定義からすると微妙かもしれませんが、URLの様なキーワードではいかがでしょうか。

極端に言ってしまうと、最悪を避けるシステムという感じでしょうか。

不具合が安全側に発生する形をとることにより、危険側での発生を防ぎます。

参考になりましたら。

id:maildeli

そうですね。鉄道の信号はこわら赤を表示したままにするとか、その考えですよね。あと逆にさせないプラグとか。

2004/03/11 18:23:11
id:platipus No.6

platipus回答回数185ベストアンサー獲得回数02004/03/11 17:37:48

ポイント11pt

フェイルセーフとフールプルーフという考え方があります。工場でよく使われる手法ですが、参考になるかと思います。

id:maildeli

参考になります。

2004/03/11 18:49:41
id:malberry No.7

malberry回答回数100ベストアンサー獲得回数02004/03/11 17:47:53

ポイント11pt

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/ansin/an121201.htm

お知らせ : YOMIURI ONLINE(読売新聞)

http://www1.mhlw.go.jp/topics/sisin/tp1102-1_12.html

リスクマネージメントマニュアル作成指針

声を出して確認、指差しして確認、複数人数での確認などがあるらしいです。

また、病院などでは本人かどうか確認するために、患者さんに名前を言ってもらう、名前を書いた札を手首に付けてもらうなどの方法でミスを防いでいると聞いたことがあります。また、薬の量などもきちんと単位まで言ってもらう、カルテに書く文字は読みやすい字で書く、なども医療ミスを防ぐための大切な要素なのだそうです。

id:maildeli

薬の名前が似ていてとか、単位を間違えたりとかってよくニュースになりますよね。

2004/03/11 18:50:33
id:sommeil No.8

sommeil回答回数356ベストアンサー獲得回数02004/03/11 17:56:32

ポイント11pt

【ウォーターフォール型開発】

プログラム関係ではこういった順番で進めていくものが多いです。

段階を経ていく間に、その都度、漏れが無いか必ずチェックが入ります。

【アジャイル型開発】

比較図もついているので理解し易いかと。

他にはメールやTV電話などで随時連絡をとったり、

試験段階でミスを発見された場合、そのミスを履歴として残し、

修正後にミスが直っているかどうかの試験を再度行ったりします。

id:maildeli

プログラムのミスで株式取引が扱えないとかATMの操作ができないというケースがありますものね。開発方法までは思い浮かびませんでした。ありがとうございます。

2004/03/11 18:52:30
id:auctiondiary No.9

auctiondiary回答回数1085ベストアンサー獲得回数22004/03/11 17:58:33

ポイント11pt

人間だからミスはします。どのようなものに使うのか分かりませんが、ミスしやすいところなどを2重チェック体制等にしておくしか方法はありません。

id:maildeli

ミスをしやすいところをどうやって発見する仕組みや2重チェックをどのタイミングでだれが行うかなどといったことに言及があるページあると助かります。

2004/03/11 18:53:28
id:tokenring No.10

tokenring回答回数153ベストアンサー獲得回数02004/03/11 18:05:56

ポイント11pt

投薬ミス防止に類似薬名の検索システムを開発したとのことです。

地中海諸国で複式簿記が発明された実務的動機の一つが、記帳ミス防止のためと言われています。

それまでの単式簿記だと、途中で記入金額や計算を間違えると、棚卸や資産の実計算をするまでミスに気付かなかったのですが、

複式簿記で「帳尻を合わせる」という手間をかけることによって、ミスが発生した場合、早く原因究明ができるようになったのです。

id:maildeli

複式簿記の始まりがミスを減らすことだったんですね。いまだに貸方なのかどうなのかは悩むところですが…

2004/03/11 18:54:39
id:odric No.11

odric回答回数39ベストアンサー獲得回数02004/03/11 18:27:00

ポイント11pt

http://www.shippai.org/shippai/html/index.php?name=event_top

失敗学会 は 事故 不祥事 など過去の 失敗 や 事例に学び、解決を考える 失敗学 を実践する

失敗学会なんかはどうでしょう?

医療事故防止対策では、「ひやりハット」いう言葉がよく使われます。

1の重大事故には10の小さな事故(アクシデント)と300のヒヤリ(インシデント)とする事例が有るとか(車の運転でも同じだそうです。)300のヒヤリを無くすことが1の重大事件を発生させない手法だそうです。

id:maildeli

 なるほど、見落とされがちなものをつぶしていくという話ですね。

2004/03/11 18:55:38
id:Idea-Marathon No.12

Idea-Marathon回答回数719ベストアンサー獲得回数02004/03/11 19:11:42

ポイント11pt

私は西アフリカ、中近東、東南アジア、南西アジア、オセアニアと合計20年間を、海外で過ごしました。仕事以外の研究対象は、危機管理であり、危険を回避することです。

その参考になったことの一つは、United Airwaysの実施したコックピット・危機管理(Cockpit Risk Management)です。これは、非常に限られた場所、人材の活用が求められる機内での危機管理の方法で、その簡単な方法は、

機長、副操縦士、機関長の3名を、シミュレーターに載せ、想定は西海岸から日本に向かう機を飛ばします。そして、機長に、「今、エンジンの一機がトラブルで停止した。後、一機も1時間ほどで使用不可能になる。どうするか」と質問を出します。そして、機関長に、「あなたは、この場所から1時間ほどの島に緊急着陸する場所を知っているが、機長か副操縦士に尋ねられなければ、知らせてはならない」と指示します。この試験では通常、最初は、不合格になるそうです。ところが、このような例を重ねていくと、みんなで相談しあい、人的資源の活用を図るようになるそうです。これが仕事の上でも、家庭でも、すべて危険を次善に回避する方法として、使われています。航空機の事故は99.9999%安全と言われても、かなり大きな事故率になるそうです。無限にゼロにしなければならないのは、後は人的資源を活用することが大切だそうです。事故を起さないための危機管理であり、起こってからでは処置なしです。アイデアマラソン発想法の目的も、考え付くありとあらゆる手段を、書き残すことにあります。その中から最良のもの、次善のものを選んでいきます。

id:maildeli

ありがとうございます。

2004/03/11 19:25:28
id:Idea-Marathon No.13

Idea-Marathon回答回数719ベストアンサー獲得回数02004/03/11 19:22:43

ポイント11pt

http://www.idea-marathon.net/

Welcome to the Official Website of Idea Marathon System

追記 アイデアマラソンでは、起こりえる危険を予測することも発想の一種としています。KY(危機予知)のシステムで、起こりえる危険を書き留めれば、起こる率が下がると考えています。交通事故を減らすためには、私は、ハンドルに「交通事故が起こる」と書いた紙を貼っていました。

id:maildeli

ありがとうございます。

2004/03/11 19:25:46
id:njz No.14

njz回答回数262ベストアンサー獲得回数02004/03/11 20:05:58

ポイント11pt

http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1206/h0626-1_10.html

看護のヒヤリ・ハット事例の分析(医療審議会総会6月26日会議報告書)

ヒヤリ・ハット事例を通じて、看護業務に潜む事故発生要因を整理・分析することで、個人および組織の事故防止対策に利用

つまり、ミスを分析してそれを生かすようにしているようですね。

医療現場では資金や人材が不足していて困難なようです。

徹夜当直明けの寝不足の医師に、手術や診察はしてほしくないものですね

id:maildeli

2番目の事例検索はいいですね。

2004/03/11 21:06:29
id:respice No.15

respice回答回数13ベストアンサー獲得回数02004/03/11 20:29:33

ポイント11pt

曲突徒薪という言葉があります。転ばぬ先の杖に似ています。危険を知らせてくれる人を大事にするという態度を持つことが大事だと思います。

id:maildeli

なるほど。具体的な事例もおしえてください。

2004/03/11 21:07:17
id:surfersparadise No.16

surfersparadise回答回数674ベストアンサー獲得回数02004/03/11 21:48:53

ポイント11pt

一番身近なものが電車の各種安全装置。

自動緊急停止装置、自動運転制御装置、車掌が押すことができる非常ボタン(これで数キロ内の電車も自動的にブレーキがかかります)。

ちなみに、電車のハンドル(っていうのかな?)は、なぜ前に倒すとブレーキなのか

ご存知ですか?

運転手が心筋梗塞や何かの発作を起こした時のためです。

そのような場合、大抵は前に倒れるからだそうです。設計者が坂本竜馬ファンだからではありません。

id:maildeli

ありがとうございます。

2004/03/12 10:06:10
id:haisuta15 No.17

haisuta15回答回数294ベストアンサー獲得回数02004/03/12 12:13:20

ポイント11pt

http://user.cnet.ne.jp/m/medisoft/jissenlist.htm

医療ミス対策の掲載記事

医療ミス対策です。

id:maildeli

ありがとうございます。参考になりました。

2004/03/12 12:17:56
id:namany No.18

Namany回答回数133ベストアンサー獲得回数02004/03/12 21:36:32

ポイント11pt

安全工学の他には信頼性工学というキーワードがあります。

ミスということになると、「人間信頼性」という分類になると思います。

ユーザーインターフェイスを簡単なものにすることによって、人為的なミスを減らすということですね。

id:maildeli

ありがとうございます。参考になります。

2004/03/12 21:51:09
id:lexotan No.19

lexotan回答回数27ベストアンサー獲得回数02004/03/12 22:20:48

ポイント11pt

http://www.nichiyaku.or.jp/

社団法人 日本薬剤師会

URLは関連薄いです。

自分は薬剤師をやっています。

この分野では一人で作業をすると約30回に1件は小さいモノでもミスが起こると言われています。

一人で1/30なら、二人でチェック(ダブルチェック)で1/900になりますよね。

基本的に、調剤する人>監査する人>投薬する人でトリプルチェックをかけていますよ。

それでも約3万件に1回はミスが起こる計算になりますが。0.01パーセントなら1年に1回も起きない計算になるわけで。

ミスするときにはミスするモノですが。

とにかく自分の作業を誰か複数の人でチェックすることは大切です。このごろの薬の事故はそのチェック紀行が働いてないために起こったモノが全てです(あるいはチェックが働いていたのに医者がそれを無視して誤った指示を通させたか)。

id:maildeli

ありがとうございます。ダブルチェックは基本だけど、忙しいと見過ごしてしまったりしますよね。

2004/03/12 22:50:55
id:skimura No.20

skimura回答回数11ベストアンサー獲得回数32004/03/13 01:11:10

ポイント11pt

http://d.hatena.ne.jp/skimura/

日刊きむきむちゃんねる。

一人に一つの仕事しかさせない。

NASAで、スペースシャトルを作るときには、そうしているという事を聞いた事がありあます。あるボルトを閉めるだけの人など。

そうすれば、やり忘れも無いし、間違いも余程の事が無い限り起こらない。

ただ、一般企業がそれだけの、人件費を費やせるかどうかは、別ですけど。。。

id:maildeli

適度な緊張と余裕があるといいんですよね。でも、忙しいときに限って・・・

2004/03/13 20:57:17
id:kanetetu No.21

kanetetu回答回数2199ベストアンサー獲得回数112004/03/13 18:39:41

ポイント11pt

私は出版関係の仕事をしていますが、一番の問題はヒューマンエラーをいかになくすかが問題になります。私の会社で取り組んでいるのが、チェックの際に人の目を変えることです。完成までにチェックの回数を増やすのもそうですが、チェックする人の人数を増やすことだと思います。ミスをおかしやすい遺伝子というのもあるそうです。

id:maildeli

出版、印刷関係も大変ですよね。チェックする工程って結構簡単に削られてしまうのももんだいですよね。

2004/03/13 20:58:31
id:nicknick No.22

nicknick回答回数3ベストアンサー獲得回数02004/03/14 01:31:02

ポイント11pt

URLは関連薄いです。まず、危険予知活動(KYK)あたりを学習されたらよいと思います。で、基本的には、リスクマネジメントというジャンルの仕事を頼ることになります。リスクについての方針を考え、ルールを決め、手順書を作り、作業のリスクを定量化する、などなどです。医療現場などは、手順書が先に出来ていますし、建設業などでは、毎日の作業でKYKを行うことが優先されています。しかし、製造業などでは、「方針」が先にある場合もあります。業界によって様々だと思います。

id:maildeli

ありがとうございました。KYKですね。危険予知を学習するということですね。

2004/03/14 13:05:30
id:Stephan No.23

Stephan回答回数16ベストアンサー獲得回数12004/03/14 17:50:32

ポイント11pt

http://www.ergonomics.jp/

JES 日本人間工学会トップページ (Japan Ergonomics Society)

国際的な基準として、ISO規格などがありますが。。

一般的な話で恐縮ですが、『人間工学』というキーワードでも検索されると良いかもしれません。

◇「人間工学」という分野の概要は、「心理学用語の基礎知識」と

いう本に拠ると、下記の通りです。

****

数値制御工作機械のように自動化された機械でも、人間オペレーターが

関与しなければ作動しない。  機械の果たす行程を

設計し、監視し、保守するのは人間なのである。 一群の要素が、ある

共通目標のために強調して働くようにまとめられているものを系

(システム)と呼ぶが、人間がその構成要素の1つとして含まれ、

もう一方の要素である機械(群)の働きに関与し介入するシステムの

ことを人間−機械系という。

人間は、人間−機械系の一要素に過ぎないが、その遂行しだいで系全体の

活動や安全性が左右されてしまうほど重要な構成要素である。

人間−機械系の能率を高め、生産活動における生産性を向上させ、

事故の現象と安全性の増大をはかるためには、

人間の使いやすい機械のを考案したり、オペレーターの仕事のしかたを

工夫して機械操作が無駄なくまた容易にできるようにしたり、

また、環境を整備して人間オペレーターが快適に作業できるように

したりすることが必要となる。

これらの方法を研究する学問、つまり機械や機械操作のやり方や

作業環境を、人間の能力や限界にうまく調和するように設計する

ためのやり方を研究する学問を、人間工学と呼ぶ。

***

『ヒューマンエラーの心理学−医療・交通・原子力事故はなぜ起こるのか−』(大山正・丸山康則編 2001 麗澤大学出版会 ISBN: 4892054364 ¥2200)

リンク先は、心理学者による失敗学の本です。

組織心理学的論考では、PM理論における4類型のうち、

PM型は他に比べて事故率が少ないといいます。 

普段から人間関係の輪をはかり(職場にM的要素を充満させ)、

その基盤の上に安全の基本ルールや規律を厳しく守らせる

リーダーシップを勧めています。

(ちなみにPM理論とは、三隅二不二らが、質問紙による部下の評定から、

目標達成機能(P次元)と集団維持機能(M次元)との2つの次元に基づく

4つのタイプの管理者行動を類型化したリーダーシップ理論です。)

id:maildeli

おお、PM理論とここで出会うとは…

2004/03/15 10:54:18
id:kucci No.24

kucci回答回数135ベストアンサー獲得回数12004/03/15 11:28:28

ポイント11pt

http://www.vpi.co.jp/

株式会社ビューポイント情報科学研究所(VPI)

URLはダミーです。

 プラントの計装設計、すなわち制御の設計をやっていました。プラントの計装というのはいわば神経系統の設計であり、設計ミスを起こすと大事故に直結します。高速増殖炉もんじゅのナトリウム漏れ事故などその典型でしょう。

 プラントの設計の場合のミスの回避方法です。

・設計者、確認者、承認者の3段階でチェックする。しかし、これでもミスは起きます。

・ミスは起きるものと想定して設計する。これはフェイルセーフと呼ばれるものです。

 さらに具体的にフェイルセーフの設計の基本として、以下のことを行います。

・ランプで表示する表示装置の故障を想定して、ランプテストスイッチを付けておく。スイッチオンでランプがすべてつけば正常。

・スイッチを押すことによって電気が流れるのではなく、押すことによって電気が止まって動作するように設計にする。こうすることによって、停電によって異常時の動作をしなければならないときにもちゃんと動作する。

・同じ回路を二重にし、どちらかの回路が動作したら動くようにする。

http://shihyo.himajin.net/p/904.html#158108

口車筆無精乃介周作、現代技術事情

 前述の高速増殖炉もんじゅのナトリウム漏れ事故について、私が書いた解説記事です。これは、仕組み・体制があったとしても防げない場合の事例です。設計者や関係者に100%完ぺきな装置やシステムというのは存在しないという認識が必要でしょう。また、この事例から、設計者には使う立場に立った想像力が必要であるということもわかると思います。いくらミスを防ぐ仕組み・体制を作っても、それだけでは不十分です。守らなかったら何の意味もありませんし。それは、東海村の放射線漏れ事故でも実証しています。モラルも問われるのです。

id:maildeli

ありがとうございます。なるほどフェイルセーフだけではなくモラルに対する処置も必要ということですね。

2004/03/15 11:42:42
id:borag No.25

borag回答回数74ベストアンサー獲得回数02004/03/15 11:59:11

ポイント11pt

http://d.hatena.ne.jp/borag/

そして僕は・・・・

個人的な意見ですが、チェック体制ですね。まあ、いろんな場合があると思いますが、3人以上のチェックが必要と思います。

例えば、なにかを計算するコンピュータプログラムを開発する際、別々な3つのグループに、違うアルゴリズムを検討させて作成するのです。プログラムミスというのは必ずありますから、状況によって、違う答えが出ることもあるでしょう。3つのうち一つが違う答えをだした場合は、2つを信じるとか。3つとも違う場合は5つでしょうね。奇数にこだわるのは、数が同じだと瞬時に判断がつかないからです。

id:maildeli

ありがとうございます。

2004/03/17 21:05:12

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  • 飛躍 飛躍 2006-03-13 16:12:36
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