仮に知人と喧嘩して怪我をした為、健康保険で治療しているとします。その場合、加入している健康保険団体から知人に対し請求がいくと聞きました。しかし、その後健康保険団体の方で「怪我の内容が今回の喧嘩によるものか?もしくは私病か?」の判断をし、私病分については知人ではなく逆に「自分」に対し請求がくると聞きました。ということは、現状、窓口で3割負担で済んでいたとしても、もし私病分があった場合、後日、高額の請求書が自分宛に、健康保険団体から届くこともあるということでしょうか?教えて下さい。

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回答(3件)

id:sami624 No.2

sami624回答回数5245ベストアンサー獲得回数432006/07/26 22:21:39

ポイント27pt

http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM#s4.6

健康保険法

第116条 被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない。

健康保険法第116条により保険給付用件に該当しないためです。よって、当該治療に保険を利用した場合は、治療費の支払義務者に対し、保険組合が治療費の請求をすることとなるため、質問文の通りとなります。

id:mzo No.3

笑蔵::エムゾー回答回数39ベストアンサー獲得回数62006/07/27 07:58:06

ポイント26pt

http://www.geocities.jp/sdriverl/daisannshakouishoubyou

一般には交通事故外傷等に対し健康保険を利用するケースが多いです。医療機関の窓口で正直に「交通事故です」「他人の犬に咬まれた」「ケンカで」と陳べた場合には健康保険の利用を断られます。その理由は、「他人(第三者)の行為により受けたケガ等」加害者の存在する傷病には健康保険が使えないとされているからです。

しかし、被害者保護の観点から病院の窓口では第三者行為届けを提出することを約束し健康保険を利用することは可能です。ただこの場合には保険者(国保、社保)は一時的に立て替え払いをするにすぎず、立て替えた分の医療費は加害者へ請求されることになります

お訪ねのケンカによる場合もこれに該当しますが、第三者届けを提出しなかった場合はどうなるかといいますと、傷病名からケンカや事故等の外傷が疑われる場合、保険者から調査が行われます。その結果傷害の理由が発覚すれば、当然、保険診療は取り消しとなります。この場合第三者届が出ていないので保険者は立て替え払いを行いません

その際、医療機関も被保険者も厳重注意を受けますし、保険診療が認められないことになれば当然自費診療となり、医療機関は受診者より10割で徴収することになります(加害者・被害者の関係は当事者同士の問題のため病院は医師と患者の関係しかありません)

しかし、よほどの大ケガか『外傷性頚部症候群』といったように明らかに交通事故の病名である場合にしか調査は行われませんし、また第三者行為届けが提出されていた場合ても、この場合は保険者と加害者の関係になるのですが、保険者にとっても調査や手続きが煩雑なため、実際に加害者請求がなされるかは微妙なところです。請求額に較べ調査手続き費用の方がかかるなど、、、保険者自身が請求を放棄することが多いようです

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