カルテの画像(+解説)

できれば現場の医師の方。もちろん個人が特定できないもの。

・素人にもわかるように、書かれている内容に解説をつけてもらえるとうれしい。
・第三者の医師が見ても、欲しい情報が含まれているもの(つまり見やすいカルテ)
・また、カルテ自体にも評価をつけて欲しい。(こういう点でいいカルテだ、のように)

上記の3点でポイントおまけします。

「土木構造物のカルテ」みたいなものを修論で設計することになりました。
主に想定される対象は地震で被害を受けた構造物です。

「アーカイブズとしてのカルテ」みたいな論文なども探しています。
こちらは人文科学系になるかな。

回答の条件
  • URL必須
  • 1人2回まで
  • 登録:2007/11/01 16:40:31
  • 終了:2007/11/08 16:45:02

回答(2件)

id:tatsu___kun No.1

tatsu___kun回答回数230ベストアンサー獲得回数272007/11/01 22:58:11

ポイント42pt

仮に、個人が特定されなくとも、診療録を正当な理由無く外部に漏らすことは犯罪です。

また、医療倫理上許されないことです。

刑法134条1

「医師、薬剤師、医薬品販売業者、助産師、弁護士、弁護人、公証人又はこれらの職にあった者が、正当な理由がないのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密を漏らしたときは、6月以下の懲役又は10万円以下の罰金に処する。」

よって、本物が出るとは思いませんし、出ないことを祈ります。

さて、医師の診療録は、POS(Problem-Oriented System)に沿って記載することが推奨されいると認識しています。

それを実現するためによく用いられるのが、SOAPです。

http://ja.wikipedia.org/wiki/診療録

例えば、私は皮膚科医ですので以下のように書くことがあります。

#1 Herpes Zoster (<- 最初に病名を書くようにしています)

DDx 1.insect bites, 2.contact dermatitis, 3.superficial dermal burn (<- 次に鑑別疾患を書くようにしています。)

S: 5日前から背中の痛み。湿布を貼っても効かない。昨日から痛いところにできものができた。(<-患者さんの訴えた内容)

O: lt upper back - lt chest: vesicles with erythematous halo, pain VAS=100/100 (<-所見を書きます)

P.H. n.p., drug allergy: none, medication: no (<-過去の病歴、現在の飲んでいる薬、薬剤アレルギーの有無など)

A: early time of HZ, so control pain, prevention PHN and control eruption (<-現状を分析し今後の方針を書きます)

P: lab-data check, use valacyclovir, NSAIDs... (<-今後何を行うか書きます)

1) Rp) バルトレックス(500mg)6錠分3毎食後3日分... (<-処方・検査・処置を書きます)

2) 採血(血算・生化学)

3) 超短波照射 10分

コメントはまだありません

この質問への反応(ブックマークコメント)

トラックバック

「あの人に答えてほしい」「この質問はあの人が答えられそう」というときに、回答リクエストを送ってみてましょう。

これ以上回答リクエストを送信することはできません。制限について

絞り込み :
はてなココの「ともだち」を表示します。
回答リクエストを送信したユーザーはいません