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医療(健康)保険についての質問です。
歯医者さんや整形外科などにいったときに「これは保険の適用内、これは適用外」とか言われますが、どういう治療や診療、病状が保険適用内(または適用外)なのか、調べることができるサイトを探しています。

厚生労働省にあるかな?と思い、探してみましたが、よくわかりませんでした。


●質問者: torii_koichi
●カテゴリ:医療・健康
✍キーワード:サイト 保険 健康 医療 厚生労働省
○ 状態 :終了
└ 回答数 : 4/4件

▽最新の回答へ

1 ● kappagold
●23ポイント

Yahooの 保険を学ぼう - 社会保険が簡単にまとまっていてわかりやすいと思います。

歯科

眼科

皮膚科

産婦人科

入院時・通院時

健康保険で受けられない診療

に分類してそれぞれ説明されています。

歯科の説明のURLを載せておきますね。

http://insurance.yahoo.co.jp/social/info/medical_ex_01.html

◎質問者からの返答

詳しく解説されていてわかりやすかったです。ありがとうございます。

医療関係者ではないのですが、医療系の資料を作成していて、「保険がきく、きかない」診療でいろいろ疑問に思いまして。

紹介いただいたyahooの情報の元ネタみたいなものを探しています。


2 ● sapon
●23ポイント

サイト、というのは見たことないですね・・・

通常は、「診療点数早見表」という本を見ています。

http://jimu.sn-7.net/800/i000381.html

けっこう高いです。4500円。医療機関には、まず置いてありますが・・・

ただ、保険の適用というのは、細かい部分はかなり難しい問題で、同じ薬の用法が、ある県では認められるのに、ある県では認められない、とか、ある治療法を別の点数でとってOKだったり、だめだったり・・・というようなことも時々あります。審査をしている審査委員の「さじ加減」というところもあるようです。

◎質問者からの返答

「診療点数早見表」というのは、1の方が紹介いただいたサイトの元ネタみたいなものでしょうか?

>保険の適用というのは、細かい部分はかなり難しい問題で

ケースバイケースで線引きが難しいような気がしていましたが、法律で決まっていても「さじ加減」しだいといった感じなんでしょうか?


3 ● TNIOP
●22ポイント

>法律で決まっていても「さじ加減」しだいといった感じなんでしょうか?

その通りです。


一応定義で言うと、

・厚生労働省が認可している薬

・要医療状態に対する医療行為

保険が適用されるのはこのどちらかです。


前者についてはちゃんと決まっていますが、後者については解釈が難しいところです。

例えば包茎は真性包茎だと保険が適用され、仮性包茎だと保険が適用されません。

つまり、病気の進行状況によって適用されるかされないかという違いがあり、その境界線ははっきりしていないのです。


歯の矯正手術は一般的には保険が適用されませんが、食事が困難なレベルであれば保険が適用される可能性もあるということです。

当然、医者の診察によって多少の差が出てきますので、ちゃんとした線引きはありません。

http://q.hatena.ne.jp/1182994175


4 ● sapon
●22ポイント

2の回答をした者ですが、すいません。ちゃんと調べたらありました。

http://202.214.127.148/

厚生労働省→医療保険→診療報酬情報提供サービスからたどることもできます。

基本的に、この「診療報酬」に載っているものは、すべて保険が適用されますし、載ってないものは保険が効かない、というのが、建前論です。ただ、見ていただければわかりますが、これだけみても、一般の方々はもちろん、医療従事者だって、何のことだか全然わからないし、拡大解釈で適用OKになってしまうものもいろいろとあるので、これらの情報を元に、「診療点数早見表」という類(他にもいくつかあります)の本を作っている会社が解説本を作って売って(儲けて)いる、ということになります。

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