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調剤薬局チェーンで調剤過誤対策をしています。
過去に日本で起きた重い調剤過誤事例を探しています。
新入社員への戒めに使いたいので、生々しい記事をご存知の方、教えてください。
(例)テオドールDSの過誤
薬を吐き出した子供に対して、薬剤師を信用していた親が、子に薬を与え続けた。等


●質問者: akito929
●カテゴリ:政治・社会 医療・健康
✍キーワード:オドール 子供 新入社員 薬剤師 調剤
○ 状態 :終了
└ 回答数 : 5/5件

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1 ● kanan5100
●27ポイント

こちらにいろいろな例があります。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%AA%BF%E5%89%A4#.E8.AA.BF.E5.89....

セルテクトとセレネースを間違えた事例

http://www.asahi-net.or.jp/~yz1m-krok/gl/0011kawasaki.html

◎質問者からの返答

セルテクトとセレネースの件、詳細が書かれており新人教育に使えそうです。

ありがとうございました。


2 ● a-gamyl
●27ポイント

厚生労働省のヒヤリ・ハット情報を利用されてもよいかもしれませんね.

http://www2.hiyari-hatto.jp/hiyarihatto/index.jsp

◎質問者からの返答

情報量も多く使えそうです。ありがとうございます。


3 ● chariot98
●26ポイント

予防接種ミス:別の薬剤を注射 中1男子、体調に異常なし??市立田野病院 /宮崎

http://mainichi.jp/area/miyazaki/news/20080522ddlk45040345000c.h...

市によると、本来「DT(ジフテリア、破傷風予防)を0・1ミリグラム」接種すべきところを、「DPT(ジフテリア、百日ぜき、破傷風予防)を0・5ミリグラム」誤接種した。DPTは生後3カ月?7歳5カ月の1期に接種し、DTは11?12歳の2期に接種する。


あとは、糖尿病の血糖降下薬で、倍量出してしまい低血糖に陥る、というのはよくある話ですね。

◎質問者からの返答

今年5月というあたらしい事例、ありがとうございます。


4 ● takokuro
●10ポイント

医薬分業で

私立薬学が増設され、

資本家の子女が卒業し、

かつての薬剤師の特徴のひとつである

科学的論理での指導、アドバイスが貧困になってきています

マニュアルをいかに記憶してるかというレベルで

自分では判断基準も推察も応用もできない薬剤師が増えています

それは医療現場でも当てはまることかもしれません

昭和60年ごろから

国公立の医学部入学者数が医師が多いというので減らされ続ける一方で

私立大学の医学部、医大の新設ブーム、

入学者増員ブームが始まります

現在の医療行政に至ったのは

国公立の主幹病院の医事課が

公明の厚生や労働相のときに

人材センターで落札するというのが始まり、

それにより

医療診察の場にも

彼らと同利権の組織により作られた診療プログラムにより

現場医師の診療が大きく制限することになってきてるのではないでしょうか?

事務手続き、仕事が複雑化、多層化され、

現場医師が事務に携わることが多くなってしまっている・・?!?

事務とは・・・

本来あるべき実業のあとについてくる費用関係で必要な

事務処理であったはず!?

事務処理が主役になり、医師や薬剤師をコントロール、動かすというのは

本来、人間である意志や薬剤師、看護婦を

ロボットのようにプログラム、マニュアルで動かすのと似ている・・

そうするから、

「ウッカリ!ミス」が超多忙の中で続発する・・

以前のように、

各人間としての判断を要求され対決、直面しsてきた環境では

これらはまず!起こり難い。。

いい緊張感で漲っている

不毛な神経質な感性は出てこない・・

今の社会は、

こういう20年前の環境と反対の価値観の元で動いていってるように思えるのですが・・?

http://www/dummy


5 ● jun-tan
●10ポイント

ニュースになったものではありませんが、実際身近であったことです。

先天性心疾患にたいして体重が10kg程度に増えるのを待って手術する計画で、自宅近くの小児科でフォローされていた1歳児。根治術予定で入院してきたところ、元気がなく徐脈、心電図異常。採血の結果ジゴキシン中毒。よく調べてみると、小児科の処方は正しかったが、調剤の過程で10倍量のジゴキシンを投与されていた。どうやら、10倍量ジゴキシンを3日ほど服用して入院してきたらしく、入院した頃体調が変わったようでした。そのせいで、いったん退院。手術の順番待ちで、結局3ヶ月ほど待って手術を受けていました。

両親とも、みんなこどものことを思って一生懸命やってくれているのでといって、問題にしていませんでした。10年前の話ですが、今ならどうなることか。

http://q.hatena.ne.jp/jun-tan/

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