仕事において､｢取り違え｣はなぜ起きるのでしょうか｡1999年の横浜市立大学医学部附属病院における患者取り違え事故を受け､｢患者誤認事故予防のための院内管理体制の確立方策に関する検討会｣が設けられました｡その報告書がで｢取り違え＝誤認｣に対する科学的ｱﾌﾟﾛｰﾁを記していますので､以下に引用します｡
http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1105/h0512-2_10.html
誤認とは何か
脳の情報処理は､感覚器によって知覚した情報を確認し認知し､次に認知した情報を判断し､特定の行動を選択して命令するという､｢認知｣?｢判断｣?｢行動｣という過程で行われている｡この｢認知｣?｢判断｣?｢行動｣の一連の過程で間違いが生じた時､誤認というｴﾗｰが生じることになる｡
この検討会は､航空業界における｢ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ｣を参考にしていて､人間はｴﾗｰを起こすものだという前提でﾘｽｸ管理する方針を示しています｡
(1) 事故やｲﾝｼﾃﾞﾝﾄに関する報告により早期にﾘｽｸ情報を把握すること
(2) 人間はｴﾗｰを犯すということを前提に､個人ではなくｼｽﾃﾑの問題ととらえ､予防の視点で事故やｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの原因や状況の分析を行うこと
(3) 原因分析の結果を踏まえて､事故発生の防止策と事故発生後の対応策を講じ､必要な情報を現場のｽﾀｯﾌにﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸすること
(4) 対処に当たっては､結果の重大性や頻度に基づいて優先順位を決定し､また､その対処策の有効性について評価を行うこと
ﾀﾞﾌﾞﾙﾁｪｯｸでもﾄﾘﾌﾟﾘﾁｪｯｸでも､人間が関与している限りｴﾗｰが起こります｡だからといって個人の責任にせず､ｼｽﾃﾏﾃｨｯｸに対応できる組織を作ることを求めています｡
誤認防止の具体的対策は業務によって異なります｡
業務ﾌﾛｰを洗い出し､人間が関与するところでおきる認知行動を分析し､上述のﾘｽｸ管理を行うという流れになります｡
ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰについては以下の講座が詳しいです｡
http://www5f.biglobe.ne.jp/~kotohaji/HF/HF2nd/HF2nd-2.html
ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰによる認知ﾐｽのうち､誤認識によるﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰとは､対象物のことを適切に理解しており､あとで見れば正確に識別できたものを､違うものととらえてしまったり､見落としてしまったりする場合です｡
判断ﾐｽ
http://www.humanerror.jp/misjudge.html
誤認識
http://www.humanerror.jp/recognitionmis.html
行動によるﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ
http://www.humanerror.jp/slip.html
人間のﾐｽは起こるものです｡人間をｼｽﾃﾑの構成要素の一つとして捉え､わかりやすいｼｽﾃﾑを作ることでﾐｽを減らすことができます｡
http://yumenavi.info/lecture.aspx?GNKCD=g004921&OraSeq=44&ProId=WNA002&SerKbn=Z&SearchMod=2&Page=1&KeyWord=%E8%84%B3%E7%A7%91%E5%AD%A6
具体的には､TO DOﾘｽﾄの活用や整理整頓をすることで防止できます｡
http://www.nikkei.com/news/print-article/?R_FLG=0&bf=0&ng=DGXDZO65446920X10C14A1W05001&uah=DF140620106840
さらに科学的に検証していきたい場合はこちらの書籍も参考にしてください｡
http://blog.isolibrary.com/archives/51147902.html
実録 ? 五十音別の分類法 ?
…… 数百枚の伝票が受験生に配られ､｢いかなる法則でもよいから､
一定のﾙｰﾙで並べかえなさい｣という設問が(毎年)出題された｡
http://q.hatena.ne.jp/1100762734#a208359(No.2 20041118 17:16:11)
上記は､わたしの脳内記憶なので､いまなお出典不明ですが､何度か
いくつかの職場で試みたことがあります｡ほとんがﾄﾗﾝﾌﾟの七並べや
ｶﾙﾀ取りのように､ﾃｰﾌﾞﾙ一杯に広げてしまうのです｡
X；｢あ?わ｣まで､最大47項目に分けようとする(絶望的)｡
Y；｢あ行?わ行｣まで､10種類に分けようとする(現実的)｡
Z；｢あ行か否か｣により､2進法に分けようとする(論理的)｡
このような前提を､あらかじめ説明してから議論させても､集団的な
作業が始まると､絶望的な手法に戻ってしまいます｡最後は､ふだんの
人間関係に重ねあわせて､互いの主張を非難しはじめたりするのです｡
このような傾向は､ｶｰﾄﾞ式分類にも出現します｡名刺や葉書などの
小型なら､誰もがﾌｫﾙﾀﾞを立てて繰るのに､おなじ原理でB4やA3
ｻｲｽﾞになると､なぜが寝かしてしまうのです｡
このような現象は､本棚の書籍が､左右にもたれあう原理と同じです｡
やがて途中の抜き差しができなくなり､もとに戻すことも面倒になり､
せっかく分類した努力が報われないのです｡
このような議論は､どうして解決に向わないのでしょうか｡
http://d.hatena.ne.jp/adlib/20121224
蛇考 ? 論点が曲るわけ ?
仮説 ? 人は､確実な必然性より､不合理な偶然を選ぶ ?
…… 人間は､いや生物は､すべて死に逆らって生きている｡生より死
の方がより確実なのは､誰がみても明らかで､それをまるで生の方が確
実なように思うのは､それこそ幻想である｡
http://booklog.jp/users/awalibrary/archives/1/B000JA0R72
── 小此木 啓吾《ｴﾛｽ的人間論 19700916 講談社現代新書》P309
結局は人間の問題なんです｡
似たようなのに｢指差し呼称｣で｢ﾁｪｯｸしたつもり｣というのがあります｡
どういう事かというと､ﾁｪｯｸしなければならないのだけれど､あまりにも簡単なﾁｪｯｸなので､指差しただけで､実際には目の前にある対象物を見ないでﾁｪｯｸしたつもりになる･･という現象です｡
指差すなら顔と視線を向けて具体的なﾁｪｯｸ項目を確認しなければなりません｡
他にも､交差点での左右の確認とか､見たつもりでも見ていない人が多く､何度かに一度は事故に遭遇する人がいる｡
こう言うのは､その人の性格や疲労度が影響するようです｡
例えば､病院のｽﾀｯﾌの過重労働が問題になって久しい｡
手術する患者を取り違えた医療過誤が幾つか報告されていますね｡
薬の処方の取り違えなども報告されている｡
ﾀﾞﾌﾞﾙﾁｪｯｸで少しでもﾐｽを減らすべきですが､ﾁｪｯｸする人が忙しすぎたらﾁｪｯｸにならないことがあり得る｡
ﾐｽは人員配備を手厚くすれば｢減少｣させることはできますが､完全に防ぐことは難しいでしょう｡
ﾏﾆｭｱﾙの徹底などを現場の状態を無視して押しつけるのは､責任逃れのﾃﾞｽｸﾌﾟﾗﾝの感があります｡
