スマートフォンに対応した入力フォームを探しています。

希望する条件は以下の通りです。
- できれば無料で利用できるもの
- 作者のロゴ表示などは目立たない方がベター
- スマートフォンのブラウザでアクセスしたときにちゃんとスマートフォンに最適化？したかたちで表示してくれること
- 逆にパソコンで表示したときにスマートフォンっぽい表示になってもそれは構いません。
- デフォルトでそれなりにモダンなデザインが用意されていること（自分でCSS書かなくてもいいような）
- 必要な入力欄は1行テキストx2つ、複数行テキストx1つ、くらいです。
- 上記↑と同時に画像も添付してサーバーへ送信できるもの
- サーバーへ送信する前に「この内容で送信します。いいですか？」という確認画面を挟むもの
- 投稿した内容はサーバーに保存できればよくて、投稿者に表示する必要はありません。

設置するサーバーはさくらのスタンダードプランです。
何かよいものをご存知でしたら教えて頂けないでしょうか。

※実際に設置されているサンプルを確認できるとなお有り難いです。